Анкета для запису на КТ в М24

Шановний пацієнте!

Для запису на КТ обстеження пропонуємо Вам заповнити анкету.

Просимо уважно давати відповіді на запитання. Якщо на момент заповнення анкети Ви не знаєте відповіді на запитання, Ви можете її надати під час розмови зі співробітником М24.

Зверніть увагу: кнопка "Назад" в нижній частині вікна анкети повертає Вас до попереднього блоку анкети, кнопка "Назад" у браузері - виводить користувача із онлайн-форми.

Вказуючи свої персональні дані в анкеті, Ви надаєте згоду на їх обробку та використання, з метою ведення бази персональних даних та організації процесу надання медичних послуг та/або медичної допомоги.

* Обов'язкове поле

Дата народження *
Стать *
Чи є у Вас вагітність на момент проведення дослідження? *
У Вас є симптоми ГРВІ (підвищення температури, нежить, кашель)?
Ви (пацієнт) ходите самостійно, без сторонньої допомоги? *
З метою Вашої безпеки надайте інформацію про наявність у Вас: *
Так Ні
Лактація / годування груддю
Епілепсія, судоми
Тиреотоксикоз / гіпертиреоз
Алергічні реакції на будь-що (анафілактичний шок, набряк Квінке)
Алергічні реакції на контраст при проведенні КТ
Рак щитовидної залози
Радіойодтерапія, сцинтиграфія щитовидної залози
Прийом барію впродовж останніх трьох діб
Введення будь-якого контрастного засобу впродовж останніх трьох діб

Завершення роботи з анкетою для запису на КТ дослідження

Надсилаючи цю анкету ви надеєте згоду на обробку персональних даних.

Дякуємо за звернення!

Наш співробітник зателефонує Вам для запису впродовж 30 хвилин (з 07:00 до 22:00).

Перейти на сайт М24